Expériences de la pandémie
Lors du cours-séminaire « Sciences sociales de la médecine et de la santé » qui s’est déroulé en 2022/23 à l’UNIL sous la houlette de Laetitia Della Bianca, Céline Mavrot et Francesco Panese, une classe de master de l’UNIL en sociologie de la médecine et de la santé a mené des enquêtes au plus près du quotidien d’une variété de métiers, de communautés, de milieux autour de la thématique cruciale des vaccins. Les paroles recueillies et/ou les problématiques abordées composent la trame d’expériences partagées et/ou de vécus intimes en lien avec cette problématique.
Par Julie Fiedler et Emilie Vuilleumier
Ce qu’on a vu avec le COVID, c’est que moins vous êtes privilégié, plus votre risque d’hospitalisation et de COVID sévère voire de décès est grande.
Responsable médical de la campagne de vaccination (VD)
La première vague du COVID-19 au printemps 2020 a mis en lumière la précarité d’une partie de la population suisse jusque-là invisibilisée, à travers la médiatisation des files d’attentes qui se rassemblaient devant la patinoire des Vernets à Genève pour obtenir un colis alimentaire. La précarité de ces personnes a été exacerbée par le COVID, comme le révèle une étude (Bonvin, 2020, p.3). Celle-ci nous apprend que près de la moitié [1] de cette population ne dispose pas d’assurance maladie et que près d’un quart des personnes interrogées disent avoir renoncé à des soins durant le semi-confinement pour cette raison (p.25). L’absence d’assurance maladie semble avoir un lien avec l’absence de contrat de travail (p.3). La quasi-totalité (97,5%) des personnes privées d’assurance maladie au sein de cette population se trouvent être sans statut légal ou dans l’attente d’un permis de séjour (p.22). A une précarité extrême s’ajoutent donc des difficultés d’accès aux soins dus à l’absence d’assurance maladie et d’un titre de séjour valable.
Or, quand la vaccination au COVID-19 est devenue accessible un an plus tard, la condition pour y accéder en Suisse était de disposer d’une assurance maladie et d’une pièce d’identité, autrement dit, d’un statut de séjour valable[2]. Les personnes sans statut de séjour et/ou sans assurance maladie n’avaient de ce fait pas accès au dispositif vaccinal prévu pour la population générale. En plus de ces deux conditions, “une cascade d’obstacles freine les personnes sans statut légal dans leur accès aux soins de santé.” (Simonnot et Intrand, 2009, p. 119). Les auteures énoncent “les difficultés administratives et la complexité du système de soin (…) le coût des consultations (…) la peur d’être dénoncées ou arrêtées et (…) la peur de la discrimination, d’être mal accueillies ou de subir un refus de soins” (p. 119).
Ces inégalités d’accès ont-t-elles été prises en compte par les autorités sanitaires dans le cadre de la vaccination contre le COVID- 19 ? Et si oui, qu’est-ce qui a été mis en place dans le Canton de Vaud pour les personnes n’ayant pas accès aux centres de vaccination ordinaire ? Ces interrogations nous ont menées à interroger des acteurs·trices ayant joué un rôle dans la vaccination contre le Covid-19 des personnes jugées vulnérables en termes d’accès à la vaccination. Nous nous sommes focalisées sur les mesures prises dans le Canton de Vaud (Suisse).
Au mois de mars 2020 déjà, L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préconisait un accès universel au vaccin contre le COVID-19. Un an plus tard, quand le vaccin est devenu disponible, la Confédération déléguait aux Cantons la tâche de rendre cette ressource accessible à tous, y compris les personnes ayant un accès aux soins limité. Dans le Canton de Vaud, Rebecca Ruiz (Cheffe du DSAS – Département de la Santé et de l’Action Sociale du Canton de Vaud) a alors chargé le Département Vulnérabilité et Médecine sociale (DVMS) d’Unisanté de faire en sorte que toutes les personnes qui le souhaitent puissent se faire vacciner. Le choix d’Unisanté a été justifié par l’ancrage de cette institution dans le réseau social local. Parallèlement aux centres de vaccination visant la population générale, tel que celui de Beaulieu à Lausanne, d’autres dispositifs ont donc été mis en place pour des populations spécifiques, ayant été jugées vulnérables en termes d’accès à la santé. L’obstacle principal était la nécessité d’être affilié à une assurance maladie mais comme nous le verrons, d’autres barrières spécifiques aux publics cibles ont cependant été prises en compte.
Si nous avons adopté une méthode inductive, nos questionnements ont d’emblée porté sur la définition des publics-cibles et sur les publics que nous qualifierons d’“empiriques”, pour désigner les personnes identifiées sur le terrain. Nous avons réalisé six entretiens et interrogé aussi bien des personnes ayant un poste au sein des autorités sanitaires que des professionnels·les de la santé et du social ayant exercé directement auprès des populations visées par le dispositif de vaccination alternatif. Du côté des premières, nous avons mené nos entretiens avec un médecin cantonal adjoint du Canton de Vaud, le responsable médical de la campagne de vaccination du même canton et un chercheur au sein du département Vulnérabilité et médecine sociale à Unisanté. Concernant les secondes, nous nous sommes entretenues avec une infirmière du centre de vaccination d’Unisanté, une responsable d’une structure d’accueil de jour à Lausanne (L’Espace) et une infirmière d’un centre lausannois dédié à la santé et à l’hygiène des personnes vulnérables (Le Point d’Eau). L’intérêt était de faire dialoguer ces points de vue et d’identifier d’éventuels décalages entre publics-cibles et publics empiriques.
Nous verrons que le public cible de ce dispositif vaccinal parallèle est constitué de catégorisations préexistantes. Dans ce papier, nous commencerons par examiner les catégories de personnes vulnérables identifiées en amont par les autorités et la manière dont elles ont façonné le dispositif vaccinal, en termes d’accès mais aussi de diffusion de l’information. Nous présenterons ensuite le bilan que les autorités et les personnes ayant travaillé sur le terrain dressent de cette expérience.
CATÉGORIES PENSÉES EN AMONT : Des barrières spécifiques et des dispositifs visant à y pallier
Parmi les publics cibles du DVMS figurent les personnes détenues[3]. Nous laisserons cependant cette population de côté dans notre analyse puisqu’elle a donné lieu à des mesures très spécifiques. Parmi les personnes dépourvues d’assurance maladie, les personnes dites “sans-papiers” sont celles très souvent citées par les autorités.
Les “sans-papiers” [4]
(…) il faut prendre un rendez-vous sur la hotline, (…) il faut avoir la carte d’assurance, la carte d’identité. Déjà là, c’est des obstacles et des barrières. Il fallait se présenter dans des centres de vaccination où vous avez la protection civile avec des uniformes. Parfois, il y a la police qui tourne autour.
Médecin cantonal adjoint (VD)
Dans le Canton de Vaud, les personnes migrantes qui vivent en Suisse sans avoir été enregistrées ou connues des autorités mais sans autorisation de séjour ont théoriquement le droit d’être affiliées à une assurance maladie. Cependant un nombre important échappe à la couverture, la plupart du temps pour des raisons économiques. En effet, les personnes sans statut légal n’ont pas accès aux subsides cantonaux. Aussi, les personnes dont la demande d’asile a été rejetée ou frappée d’une non-entrée en matière (NEM) sont affiliées sans frais à une assurance maladie mais à condition de rester enregistrés·es au Service de la population (SPOP). Seulement beaucoup décident de « quitter les radars » du SPOP pour éviter des risques d’expulsion. De ce fait, la vaccination des “sans-papiers” à travers les centres “classiques” a d’emblée été jugée problématique par les autorités. Elles ont donc décidé d’ouvrir un centre de vaccination accessible sans assurance maladie. Une autre barrière a été identifiée en lien avec la réalité sociale des personnes séjournant illégalement en Suisse : la crainte d’être dénoncées aux autorités si elles devaient transmettre leur identité. Il a donc fallu prévoir une vaccination accessible de manière anonyme et donc sans rendez-vous. Aussi, dans les centres dédiés à la population générale, des personnes de la protection civile gardaient souvent les lieux et pouvaient rebuter les “sans-papiers”. Quand le centre de vaccination d’Unisanté visant les personnes sans assurance maladie a ouvert en mai 2021 au Bugnon, dans les locaux de la Médecine tropicale du CHUV (qui en période de pandémie ne voyait plus de touristes affluer), les agents·es de sécurité qui en gardait l’entrée ont adopté une attitude avenante, de manière à contrebalancer l’effet de leur uniforme :
Il y avait des Sécuritas à l’entrée qui disaient : “pour la vaccination, c’est ici! ”. Parce que les gens avaient un peu peur de l’uniforme. « Non, non, non, non, vous pouvez, vous pouvez aller sans autre.
Infirmière à Unisanté
Une fois le centre ouvert, il fallait faire connaître son existence aux publics cibles. Une campagne d’information a été mise en place par la Direction Générale de la Santé (DGS), Unisanté et les partenaires habituels du terrain (ONG, etc.), misant sur une approche communautaire. Deux difficultés ont été relevées pour toucher les “sans-papiers” : la barrière linguistique et le fait que cette population soit généralement difficile à atteindre, du fait de son statut et des craintes d’expulsion qui en résultent. L’information a donc été diffusée à la fois à travers le réseau de partenaires du terrain et par les membres des communautés. Ainsi, le Point d’Eau a listé les personnes intéressées à se faire vacciner avant même que le vaccin soit accessible. Quand le centre a ouvert, les personnes qui s’étaient annoncées ont reçu un SMS les informant des conditions et des horaires d’ouverture. Des informations ont également circulé dans les lieux d’accueil bas seuil de Lausanne à travers des flyers :
Il y a eu une distribution sur place, donc des flyers de l’OFSP qui étaient traduits dans plusieurs langues pour donner l’information sur le vaccin, les effets secondaires du COVID, etc.
Chercheur à Unisanté
L’approche communautaire s’est traduite par la mobilisation de membres des communautés. C’est par exemple ainsi que l’information s’est diffusée au sein de la communauté chinoise :
Un ancien médecin d’Unisanté, qui est d’origine chinoise, a écrit dans un groupe (c’est pas WhatsApp, c’est WeChat) où il y a une grande communauté asiatique vaudoise (je crois que c’est même plus large que le canton de Vaud). Il présente sur le groupe, le message traduit en mandarin / cantonais de l’invitation à venir [se faire] vacciner. Et quand j’ai fait les analyses, on voit qu’on a vraiment à un moment donné un pic de population de personnes sans papiers d’origine de Chine qui sont venues. Donc il y a vraiment eu un effet. Chercheur à Unisanté
Le bouche-à-oreille a ensuite fonctionné dans les différentes communautés, qui se sont auto-organisées :
(…) Des gens venaient avec une application déjà avec nos questions (…) pour faciliter l’accès à la vaccination : savoir si les femmes étaient enceintes, si les gens avaient eu le Covid, s’ils avaient déjà eu une dose ou bien pas, s’ils avaient plus que 18 ans… C’était toute une série de questions qui avaient été faites dans différentes langues et notamment en chinois simplifié. Et eux se sont repassé le mot. Certains avaient une application ou ils avaient retranscrit les questions. Ils arrivaient là avec quelqu’un de déjà établi (…) qui envoyait les questions par l’application à toutes les personnes, et quand elles arrivaient dans le bureau, elles avaient déjà répondu. C’était vraiment organisé de manière assez étonnante.
Infirmière à Unisanté
Alors que le recours à des interprètes communautaires avait été prévu, il n’a souvent pas été nécessaire.
Les “sans-abris”
Une autre catégorie a été jugée vulnérable en termes d’accès au vaccin, les “sans-abris”. Celle-ci peut parfois se recouper avec la catégorie “sans-papiers”. Cependant, ces personnes s’en distinguent par leur isolement, voire leur marginalité accrue. Aussi bien en ce qui concerne l’accès (absence d’assurance maladie) que la diffusion de l’information (personnes socialement isolées), cette population a été jugée difficile à atteindre. Pour y pallier, un autre dispositif de vaccination a été mobilisé : la “vaccination mobile”. Celle-ci ne visait pas uniquement les “sans-papiers” : elle se déplaçait aussi dans les communes vaudoises dont la population présentait un faible taux de vaccination. Pour viser les “sans-abris”, elle a opéré à deux reprises (pour la première puis la seconde dose) directement sur le site de L’Espace, un accueil d’urgence de jour. Le public cible en a été informé par le réseau existant (Point d’Eau, Soupe Populaire, …), qui diffusait l’information oralement et par des flyers. Des vaccinations ont également eu lieu directement dans les casernes proches du DSAS, où des sans-abris avaient été logés pendant l’hiver. Ceux qui le souhaitaient ont pu bénéficier de ce service, mais peu de personnes se sont présentées.
Voyons à présent quel bilan les autorités et les personnes ayant travaillé sur le terrain tirent de cette expérience.
Bilan général
Alors vous imaginez, les premiers jours, la queue jusque sur le trottoir. Les gens attendaient, attendaient, attendaient. Et c’était de 8 h à 11 h 30, sans arrêt, sans arrêt. Compter cinq ou sept minutes par personne. On préparait nos doses le matin, on n’arrivait pas à suivre. On était des fois deux par bureau, pour pouvoir vacciner une personne assise sur le lit, l’autre assise sur une chaise.
Infirmière à Unisanté
Comme le relève le chercheur d’Unisanté, il faut cependant relativiser ce bilan quantitatif, car il est impossible d’estimer quel pourcentage de la population concernée est effectivement venu se faire vacciner, cela pour deux raisons. Premièrement, on ne connaît pas le nombre de personnes “sans-papiers” (ni “sans-abris”) du canton de Vaud. Deuxièmement, des personnes non domiciliées dans le canton de Vaud ni même en Suisse sont aussi venues se faire vacciner dans le Centre d’Unisanté.
De manière générale, toutes les personnes que nous avons interviewées tirent un bilan positif des dispositifs mis en place à l’égard des personnes sans assurance maladie. De par les files d’attente qui s’y sont formées, le centre du Bugnon où a eu lieu ladite “vaccination des sans-papiers” donne l’impression d’avoir été quantitativement efficace, beaucoup de personnes étant venues s’y faire vacciner.
Cette expérience du Centre du Bugnon a également été jugée positive du fait que la vaccination contre le COVID-19 a constitué un premier accès à un centre de santé pour certaines personnes migrantes en situation irrégulière. Aussi, plusieurs personnes venues se faire vacciner se sont montrées très reconnaissantes envers le personnel médical, qui s’est senti valorisé.
Le succès de cette “vaccination des sans-papiers” s’expliquerait notamment par le fait qu’elle se soit largement ancrée dans le réseau existant.
Donc, le point fort aurait été peut-être d’avoir déjà un réseau assez solide et de s’être appuyé sur ce réseau pour que les gens aient confiance, pour que les gens viennent, qu’il n’y ait pas cette crainte, et aussi pour que les gens reçoivent l’information de départ.
Chercheur à Unisanté
Pour être plus efficace, la diffusion de l’information pourrait cependant s’appuyer davantage sur une approche communautaire :
(…) Il fallait qu’ils aient l’information et que l’information se diffuse au sein des communautés. C’était probablement un élément auquel il va falloir bien penser les prochaines fois, pour que s’il y a des méfiances et des inquiétudes, l’information circule mieux ou que d’autres canaux soient utilisés. Je suggère notamment que ce soit des personnes directement des communautés qui participent à la promotion de la vaccination plutôt que juste de la traduction de documents de la Confédération.
Chercheur à Unisanté
La vaccination pour tou·te·s les invisibles ?
La “vaccination des sans-papiers” aurait pu s’appeler la “vaccination des invisibles”, car ses bénéficiaires semblent avoir en commun l’expérience d’une certaine exclusion : exclusion du système de santé ordinaire, exclusion du marché du travail légal et exclusion de la société en général. Ils et elles partagent également une certaine précarité économique, qui n’est souvent pas sans lien avec leur statut migratoire.
Notons que cette vaccination des « invisibles » laisse de côté d’autres invisibles. Nous avons par exemple relevé l’absence de prise en compte spécifique de la communauté rom, ce que le responsable médical de la vaccination du Canton de Vaud déplore rétrospectivement :
On n’a pas fait de choses particulières dans la communauté rom en l’occurrence. (…). Parce qu’on n’y a pas pensé, peut-être. Je ne sais pas. Je ne sais pas. Non. En fait maintenant, je n’ai pas le souvenir qu’on ait spécifiquement ciblé cette communauté… Je crois qu’il n’y avait aucune raison particulière. En tout cas…mais ça n’a pas été discuté, en fait. Euh… oui c’est une erreur ça, probablement.
Responsable médical de la campagne de vaccination (VD)
Le dispositif vaccinal s’étant appuyé sur le réseau social institutionnel existant, il a aux dires des acteurs·trices été efficace pour les populations visées. Mais ce succès est en quelque sorte autoréalisateur : les personnes visées ont peut-être été touchées, mais le dispositif vaccinal laisse de côté les mêmes personnes qui échappent déjà au réseau social institutionnel existant. Cela nous amène à nous demander si l’importante mobilisation du réseau est en ce sens un cercle vertueux ou vicieux.
Les crises tendent à générer des mesures exceptionnelles. Inconditionnel, gratuit, et anonyme, le dispositif de vaccination des personnes sans assurance maladie dans le Canton de Vaud en fait partie. Malgré les limites susmentionnées, cette expérience s’est avérée très positive et elle pourrait ouvrir la voie à des dispositifs durables d’accès aux soins universel.
Dans un second article, qui sera prochainement publié sur cette plateforme, nous décrirons les catégories de personnes s’étant effectivement présentées à la vaccination, avant de discuter ces résultats au regard du cours de Didier Fassin, Les Mondes de la Santé publique.
[1] A propos des populations identifiées comme présentant des risques d’iniquité en santé dans le contexte de la pandémie de COVID-19 dans le Canton de Vaud : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2020/revue-medicale-suisse-691-2/populations-precarisees-covid-19-et-risques-d-iniquites-en-sante-guide-du-reseau-socio-sanitaire-vaudois
[2] Les catégories « sans-papiers » et « sans-abris », régulièrement utilisées dans le langage courant, y compris sur notre terrain, ont tendance à réduire les personnes qu’elles décrivent à un « statut en creux » renvoyant à un manque (De Gaulejac & al., 2015, p.332), raison pour laquelle nous ne les reprenons pas à notre compte et les employons avec des guillemets.
[3] Les chiffres rapportés ici concernent un échantillon issu de cette population et non la population dans son ensemble, raison pour laquelle ils doivent être interprétés avec prudence.
